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CountMoon4167
Cual es el factor contextual? Cual es la hipótesis de…
Cual es el factor contextual?
Cual es la hipótesis de mantenimiento biológico?
Cual es la hipótesis de mantenimiento del Aprendizaje Condicionamiento Repertorios?
Cual es la hipótesis de mantenimiento del Aprendizaje Cognoscitivo?
Cual es la hipótesis de mantenimiento motivacional?
Cual es la hipótesis de mantenimiento en general?
Margarita es una ama de casa de 52 años que solicita tratamiento porque siente una fuerte angustia, miedo a conducir y a salir sola de casa, y una creciente restricción de actividades cotidianas y contactos sociales. Muy avergonzada por sus “miedos ridículos”, acudió a consulta inicialmente por que su hijo menor de 25 años estaba recibiendo tratamiento psicológico por rituales compulsivos de ordenamiento y comprobación moderadamente grave pero no incapacitante. Su hijo estaba satisfecho con los resultados del tratamiento y convenció a su mamá para que acudiera a consulta. La mamá no había buscado ayuda antes, excepto para obtener del médico de la familia medicamento para sus nervios; Margarita llevaba una historia de 20 años de síntomas.
Margarita informó que podía caminar a las tiendas de su barrio situadas a dos cuadras de distancia, pero prefería ir en compañía de su esposo o uno de sus dos hijos. No podía conducir bajo ninguna circunstancia. El miedo a conducir comenzó con la aparición de algunos síntomas. En principio, llevó a restricciones parciales: podía desplazarse por calles, pero era incapaz de conducir en autopistas o avenidas principales. Este miedo se exacerbó 15 años más tarde, después de que su hijo Tomás tuviera un accidente automovilístico serio en el que su novia murió y él sufriera de un daño cerebral que deterioró su memoria y redujo su capacidad intelectual de superior a la media a ligeramente retrasada. Después del accidente, Margarita no pudo conducir y también temía sentarse en el puesto del copiloto, aunque toleraba el malestar.
Además de las restricciones en movilidad, Margarita también evitaba teatros y lugares que podían estar concurridos, como las tiendas los días sábados y los centros comerciales. Aunque seguía acudiendo a misa de forma regular, se sentaba en la última fila cerca del pasillo más próximo a la salida. Tomaba transporte público con poca frecuencia (por ejemplo, para ir a sus citas médicas), pero lo evitaba siempre que fuera posible. De modo sorprendente, en un viaje a Medellín con su esposo y dos amigos íntimos, recorrió la ciudad sola con poca ansiedad. Ella atribuyó esa capacidad a un sentimiento general de confianza y disfrute de unas vacaciones poco frecuentes. Sin embargo, evitó en una ocasión ir a las playas de Santa Marta a unas vacaciones familiares. Esas inconsistencias son típicas de pacientes con este tipo de problemáticas, en donde hay días “buenos” en donde son capaces de moverse con poco o ningún miedo, mientras que hay días “malos” en donde su aprensión general les impide por completo salir de casa.
Margarita atribuía sus limitaciones de desplazamiento al miedo de experimentar un ataque de pánico. Esos miedos estaban acompañados de jadeo, fuertes mareos, debilidad en las piernas, sentimientos de desvanecimiento acompañados de presión en la cabeza como una jaqueca, confusión y desorientación. También temía no poder respirar y le preocupaba que se pudiera desvanecer en público, y que otros se dieran cuenta de su dificultad y pensaran que “estaba loca”.
Historia
Los miedos de Margarita comenzaron 20 años antes, después de dos experiencias diferenciadas. La primera ocurrió cuando conducía sola; se sintió muy mareada, se orilló al lado de la carretera, y después de un intervalo de unos minutos, en lo que estuvo preocupada por la posibilidad de tener un accidente, volvió a casa y resolvió que acudiría al médico para un chequeo. Un examen médico no proporcionó pruebas de problemas físicos. Sin embargo, Margarita comenzó a conducir con más precaución y menos frecuencia que antes. La segunda experiencia sucedió unas semanas después, cuando tuvo el primer ataque de pánico en un centro comercial. La sensación predominante era mareo y falta de aliento. Volvió a casa de inmediato y de nuevo recabó ayuda del médico de la familia, que prescribió un medicamento antidepresivo tricíclico y Butisol, un barbitúrico que indicó le sería de utilidad para el mareo.
Una pregunta del terapeuta con respecto a otros acontecimientos importantes en el momento de aparición de síntomas llevó a Margarita a preguntarse sobre la posible relación entre su elevada ansiedad y el nacimiento de su último de sus siete hijos. En embarazos anteriores, había experimentado breves mareos periódicos, que en una ocasión condujeron a una hospitalización de una semana para observación. También sufrió depresión post-parto durante algunas semanas después de dos de los partos. En uno de esos episodios, Margarita recordó que la dejaron sola en una habitación del hospital al finalizar las horas de visita y sintió un fuerte miedo de que ésta se derrumbara sobre ella. No habló de eso con nadie en aquel momento. Aunque especuló durante la primera entrevista que se podía haber sentido atrapada ante la perspectiva de cuidar tantos niños, no estaba segura de que sintiera eso en el momento de la aparición de sus síntomas.
Margarita actualmente vive con su esposo Juan, de 55 años, y dos hijos, Patricia de 19 y Tomás de 28, que sufría daño cerebral a consecuencia del accidente automovilístico. Margarita describió que las relaciones en la familia funcionaban con suavidad con solo tensiones menores (por ejemplo, la fijación de los periodos del uso de carro) que ocurrían una vez cada semana o dos. Se sentía próxima emocionalmente a todos sus hijos, cuya edad iba de 19 a 33 años, aunque solo dos vivían en la misma ciudad. Disfrutaba de ellos a pesar de las restricciones que imponía su problema y se preocupaba si tener una familia tan grande no había hecho más fácil que evitara hacer frente a entornos sociales distintos a la familia.
Con su esposo Juan, Margarita experimentaba mayor tensión que con sus hijos. Juan, director de una oficina de negocios durante los últimos 20 años, “amaba a los niños” y era “un buen padre”. Aunque los conflictos directos con él eran poco frecuentes, Margarita no estaba satisfecha con respecto a la ausencia de toda relación sexual con él en los últimos siete años, debido a su incapacidad para mantener una erección. Las dificultades sexuales habían comenzado pronto en su matrimonio. Problemas periódicos de ejecución habían aumentado de forma gradual hasta que Juan se sintió más incómodo y evitaba el sexo con mayor frecuencia; su último intento de relación sexual había tenido lugar siete años antes. El cariño que Juan había continuado demostrando con abrazos y besos disminuyó en los últimos años. Margarita lo atribuía a la agitación y depresión que ambos sintieron después del accidente de coche y la prolongada hospitalización de Tomás cinco años antes. Aunque se sentía frustrada por la falta de afecto y expresaba cierto interés en terapia sexual, no veía relación entre la aparición del problema sexual, sus efectos psicológicos sobre ella, y los síntomas que tenía.
Margarita tenía desde hacía unos 20 años una úlcera que le producía molestias ligeras o dolor una o dos veces al año. Los problemas médicos anteriores incluían una hernia de hiato dos años antes, apendicitis a la edad de 15 años y un embarazo ectópico a la edad de 33 años, todos los cuales precisaron de intervenciones quirúrgicas que tuvieron lugar sin complicaciones. Una prueba reciente de tolerancia a la glucosa fue negativa.
Evaluación
Los miedos que presentaba Margarita se evaluaron en dos maneras: a) informe subjetivo de miedo y evitación por medio de entrevista y cuestionarios estandarizados, y b) registros de conducta de restricciones de desplazamiento.
Informe subjetivo
En la primera entrevista, se enseñó a Margarita a emplear la escala de unidades subjetivas de ansiedad y se pidió que la aplicara a las situaciones que temía. En esa escala, cero designaba “ninguna incomodidad, completamente a gusto” y 100 representaba “la mayor ansiedad que ha sentido”.
Registros conductuales
Para evaluar su conducta real, pedimos a Margarita que registrara los desplazamientos desde su casa en un diario de desplazamientos proporcionado para ese fin. Margarita anotaba la hora de salida y llegada, si iba sola o acompañada, sus destinos y la duración de estancia en cada uno, y la forma de desplazamiento (por ejemplo, en coche, a pie). En un diario de pánico y ansiedad anticipatoria distinto, registraba circunstancias de los ataques de pánico, anticipados o inesperados, y contó, una por una, las sensaciones experimentadas en cada ocasión. Las primeras dos semanas de registro indicaban que Margarita se aventuró a salir sola únicamente una vez a la tienda de comestibles del barrio y acudió acompañada seis veces a lugares del área, incluido el banco, el supermercado y la casa de un amigo. Aunque consideró que la ansiedad anticipatoria duraba de 5 a 90 minutos en cinco ocasiones, no se informó de ataques de pánico. El que las sensaciones de Margarita asociadas con ansiedad anticipatoria no condujeran al pánico parecía deberse a su atribución de relativa seguridad a los entornos en que ocurrían; es decir, experimentaba algo de miedo cuando le acompañaba una persona segura o cuando estaba en casa considerando una excursión futura.
